“Cáncer de mama: el desafío actual”

La palabra "cáncer" representa para la mayoría de las personas dolor, sufrimiento y muerte, sin embargo es una de las enfermedades con mayores tasas de curación cuando es diagnosticado a tiempo.

Descrito desde hace más de 3000 años se conocen cerca de 200 tipos diferentes, todos agrupados bajo la palabra cáncer, aún cuando alguno de ellos tienen comportamientos muy diferentes.

Todos ellos tienen en común su origen en una alteración genética (mutación) que lleva a que la célula se independice del control del organismo, crezca desordenadamente y tienda a invadir los tejidos adyacentes y crecer a distancia (metástasis)

En la mujer el cáncer de mama es el más frecuente y a lo largo de la vida puede llegar a afectar a 1 de cada 9 mujeres. Se origina en la glándula mamaria y puede tener manifestaciones subclínicas (mamográficas) o clínicas (nódulo). Desde allí tiende a afectar los ganglios axilares y puede dar lugar a metástasis en piel, pleura, ganglios, huesos, hígado o pulmones.

Las razones por las cuales aparece el cáncer de mama son todavía desconocidas. El antecedente hereditario (madre, abuela, tías o primas con cáncer de mama) es un factor de riesgo para padecer esta afección y se han identificado un grupo de genes (BRCA 1 y BRCA2) que pueden estar relacionados con un aumento del riesgo de padecer cáncer de mama heredo-familiar. La edad de la primer menstruación (menarca) muy joven o bien la edad de retiro de la menstruación (menopausia) muy grande, pueden ser factores de riesgo en virtud del tiempo de exposición a estrógenos de la glándula mamaria. La edad por si misma es también un factor de riesgo, ya que la mayoría de los tumores se presentan después de los 60 años. El rol de las hormonas exógenas es controversial, ya que no hay demostración de aumento del riesgo con anticonceptivos hormonales, pero si parece haber un aumento del riesgo con la terapia hormonal de reemplazo en la menopausia si se toma en forma ininterrumpida durante más de cinco años.

El cáncer de mama es uno de los tumores en los que el autoexamen, la consulta periódica al especialista y la mamografía han logrado aumentar la tasa de curaciones mediante el diagnóstico en etapas iniciales del tumor.

Se ha demostrado que, cuando es posible practicarlo, y las condiciones del tumor lo permiten, tratamientos que pueden conservar la mama (cirugía + radioterapia) brindan tasas de supervivencia similares a la extirpación de la mama (mastectomía).

La reconstrucción mamaria inmediata o diferida permite en aquellas pacientes que lo deseen disminuir el impacto psicológico de la mastectomía, permitiendo la recuperación de la imagen corporal.
Dependiendo del estadio y de los factores pronósticos, identificables en la biopsia, un número determinado de pacientes luego del tratamiento loco-regional pueden o deben recibir tratamientos adyuvantes (complementarios) mediante la utilización de hormonoterapia o quimioterapia.

Cuando la enfermedad está diseminada el control de la misma depende de la utilización de hormonas (Tamoxifeno, Progestínicos, Inhibidores de aromatasas, Estrógenos o Andrógenos) o bien quimioterapia. De esta manera se puede detener el crecimiento y en algunos casos se logra hacer desaparecer toda evidencia clínica de enfermedad (respuestas completas) que en algunos casos son muy duraderas.

Por lo tanto el mejor tratamiento de esta afección resulta de la acción conjunta de diferentes especialistas: mastólogo, ginecólogo, cirujano, especialista en imágenes, anátomo patólogo, radioterapeuta y oncólogo clínico, especialistas en rehabilitación, psicólogos, los cuales constituyen un equipo multidisciplinario orientado a brindar al paciente la mejor solución para su caso particular.

Mamografía

La mamografía es el mejor de los métodos de diagnóstico por imágenes que disponemos en la actualidad para la detección de lesiones mamarias mínimas, fundamentalmente de pequeños carcinomas que se manifiestan solamente por microcalcificaciones ó tumores menores de 1cm. de diámetro, no palpables durante el examen médico.

Sus inicios como método radiológico se remontan a 1913 cuándo Alberto Salomón radiografiaba piezas de mastectomía para determinar la extensión del tumor, en 1945 Raul Leborgne en Uruguay le daba impulso al método y caracterizaba las microcalcificaciones. En la década del 60 comienzan los primeros ensayos randomizados de screening con el estudio del Plan de Seguros de Nueva York, continuados por el de 2 condados de Suecia realizado por Lazlo Tabar y otros desarrollados en distintos países que han demostrado que es posible disminuir la mortalidad por cáncer de mama gracias a éstos programas. En la República Argentina , la mamografía comienza a desarrollarse en la misma década con equipos con tecnología que no permitían obtener imágenes con la calidad necesaria para ser realmente efectiva. Es en los últimos 20 años dónde el desarrollo tecnológico de equipos de mamografía, películas, pantallas y reveladoras automáticas logra optimizar la calidad de la imagen y permite la detección de lesiones cada vez más pequeñas.

Debido a éstos avances tecnológicos y a la universalización del método se ha logrado aumentar la detección y diagnóstico de los estadíos iniciales del Cáncer de mama y tratar a la enfermedad en etapas más tempranas logrando disminuir la mortalidad por primera vez en la historia a partir de 1992 en las mujeres de raza blanca en EEUU.

El mejoramiento tecnológico permitió también disminuir la dosis de radiación a menos de 3 mGy por estudio lo que minimiza el riesgo de irradiación a veces cuestionado.
Para optimizar el resultado del estudio mamográfico y cumplir con el objetivo de detección de lesiones mínimas se deben aunar ciertos requisitos relacionados con:

1. El equipamiento empleado.
2. El personal técnico y profesional interviniente.
3. Las pacientes a quienes se les realiza el estudio.

1) Equipamiento empleado:

El mamógrafo, las películas, pantallas y reveladora automática funcionan como unidad y no solamente deben contar con las últimas innovaciones tecnológicas sino que deben ser sometidos periódicamente a controles de calidad de la imagen obtenida por personal técnico especialmente capacitado.

La calidad de la imagen es fundamental para cumplir el objetivo de detección de lesiones mínimas mencionado y cualquier deficiencia en la secuencia del estudio mamográfico atenta contra dicho objetivo..

2) Recursos humanos:

Las Técnicas radiólogas deben estar capacitadas en mamografía dado que la ubicación de la paciente durante la realización del estudio es fundamental para que toda el área de la mama y regiones axilares sea expuesta e impresa en la película.
La compresión de la mama durante el estudio es inevitable para obtener una mejor calidad en la imagen, permite disminuir el espesor del tejido, realizar una exposición uniforme y evitar las superposiciones de estructuras glandulares, ésta compresión origina ciertas molestias a las pacientes aunque el grado de aceptación es alto. En una encuesta realizada recientemente a 484 pacientes que realizaron estudios en el Servicio de Mamografía del CEMIC se obtuvieron los siguientes resultados:

La mamografía realizada fue :
Sin molestias. Indolora . 133 pacientes. 27,5%
Leves molestias. Tolerable. 319 pacientes. 65,9%
Muy molesta. Mucho dolor. 31 pacientes. 6,4%
Intolerable. 1 paciente. 0,2%

En el 93,4% de las pacientes la mamografía fue realizada con un grado de molestias aceptable.

Los médicos informantes de los estudios deben tener capacitación en mamografía y realizar un número determinado de informes anuales. En los informes se utiliza en varios Centros en Buenos Aires la clasificación BIRADS, ( Breast Imaging Reporting and Data Sistem ) desarrollado por el Colegio Americano de Radiología en 1993 y cuya finalidad es tener un sistema uniforme de informes mamográficos con recomendaciones asociadas en cada categoría. La doble lectura de los informes ( por dos médicos informantes diferentes) aumenta la sensibilidad de la detección de lesiones mínimas en hasta un 7%.

El rol del Especialista en Mastología ó Mastólogo cómo médico responsable de la atención primaria de la mujer que consulta por control ó por síntomas de enfermedades mamarias es el de realizar un minucioso interrogatorio y examen clínico, solicitar la mamografía ó los métodos auxiliares que considere convenientes, interpretarlos y decidir de acuerdo a su criterio cuales deben ser los pasos a seguir para el adecuado diagnóstico y tratamiento de la paciente.

3) Las Pacientes:

Las mujeres jóvenes y adolescentes tienen tejido glandular con alta densidad radiológica y se obtienen imágenes blancas ó grises uniformes sin contraste ni nitidez por lo que la validez del estudio para diagnóstico es cuestionable. En la mujer adulta el tejido adiposo interpuesto en el glandular origina diferencias en contraste y nitidez que permite diferenciar las estructuras con diferentes tonos de grises ó blancos haciendo al estudio apto para el diagnóstico radiológico. Después de la menopausia y en la vejez, predomina el tejido adiposo facilitando aún más el diagnóstico radiológico.

Validez de la mamografía:

El cáncer de mama es el más frecuente en la mujer, tanto en países desarrollados como en los no desarrollados. En los últimos años hubo un incremento en su diagnóstico en los estadios iniciales dado por la utilización de mamografía, el examen médico mamario regular y la difusión en la población general de instrucciones acerca del auto-examen mamario. Esta actividad sumada a una adecuada campaña de educación pública llevó a diagnosticar estadios precoces de la enfermedad en una considerable proporción de pacientes, logrando una mejoría del pronóstico y de la sobrevida global.

Ante la falta de métodos de prevención primaria en cáncer de mama aplicables a la población sin riesgo aumentado de padecerlo, recae sobre la prevención secundaria o detección precoz el intento de disminuir la mortalidad mediante la detección de los Estadíos iniciales de la enfermedad.

Las estrategias de prevención secundaria incluyen : 1) screening mamográfico 2) Auto-examen mamario 3) Control periódico clínico-mamográfico. El screening mamográfico representa una estrategia compleja y de alto costo, destinada a toda una población, bajo la subvención de Gobiernos Nacionales ó Provinciales.

El Auto-exámen mamario, si bien no ha demostrado disminuir la mortalidad, tiene su lugar en poblaciones con difícil acceso al sistema de salud. El control periódico clínico-mamográfico es, dentro de las estrategias aplicables, el menos complejo y tiene como requisitos, la información a la población objetivo, al grupo médico interviniente y la sistematización de los estudios a realizar.

En la última década del siglo XX, los estudios de screening demostraron que realizando una mamografía anual entre los 50 y 69 años se logra disminuir la mortalidad del cáncer de mama en un 30 %. Para obtener este resultado es necesario realizar un screening mamográfico regular, por lo menos, en el 70 % de la población objetivo.

Los métodos de screening deben ser simples de aplicar, de costo reducido, fáciles de realizar y de interpretar, y deben permitir diferenciar individuos con una enfermedad de aquellos que no la padecen. La mamografía reúne algunos de ésos requisitos y es la mejor herramienta disponible para la detección del cáncer de mama en sus Estadíos iniciales, siendo el único método de screening para cualquier patología maligna que demostró ser efectivo mediante estudios randomizados, detectando el 95 % de los casos de cáncer de mama.

En Argentina no existen estadísticas oficiales sobre morbilidad, la mortalidad es de 22 por 100.000 mujeres, similar a la observable en otros países occidentales. Si bien no existen cifras oficiales, los datos recogidos en Hospitales públicos mostrarían un predominio de los Estadios II sobre los Estadios I . El último estudio sobre Epidemiología descriptiva que incluía datos sobre Estadios de presentación del cáncer de mama en centros hospitalarios públicos y privados fue realizado entre la Academia Nacional de Medicina y la Sociedad Argentina de Mastología en 1984 y mostraba en ésa época un claro predominio del estadio II (43%) sobre el estadio I (30%).

Finalmente, debe tenerse en cuenta que el verdadero valor de la mamografía consiste en su capacidad para la detección del cáncer en etapas iniciales y que una mamografía negativa no descarta la existencia de un cáncer mínimo, ya que éstos denominados falsos negativos se deben a la dificultad diagnóstica que presentan las mamas con alta densidad glandular ó a determinados tipos histológicos cómo los carcinomas lobulillares.

Las indicaciones actuales son realizar controles clínico-mamográficos anuales a partir de los 40 años y en mujeres con riesgo aumentado desde los 35 años.